人员健康信息采集表

姓  名

部门

2月1日是否在江门市区

是（   ）否（   ）

如果没回江门，请填写所在地

是否打算回江门（如上面选否）

是（   ）否（   ）

回江门时间

本人是否为四类人员，请如实勾选“√”

1.确诊或疑似病例：是（ ） 否（  ）

2.确诊或疑似病例的密切接触者：
是（ ） 否（  ）

3.现居湖北者：
是（ ） 否（  ）

4.假期曾到湖北或有湖北人员接触史者：
是（ ） 否（  ）

上方如勾选“是”，请详细说明

2月健康
情况统计

观察日期

腋温是否超过37.3℃，若是填写体温，若否直接勾选

有无咳嗽

有无气促

上午

下午

2月1日

是（    ）否（  ）

是（   ）否（ ）

有（  ）无（  ）

有（  ）无（  ）

2月2日

是（    ）否（  ）

是（   ）否（ ）

有（  ）无（  ）

有（  ）无（  ）

2月3日

是（    ）否（  ）

是（   ）否（ ）

有（  ）无（  ）

有（  ）无（  ）

2月4日

是（    ）否（  ）

是（   ）否（ ）

有（  ）无（  ）

有（  ）无（  ）

2月5日

是（    ）否（  ）

是（   ）否（ ）

有（  ）无（  ）

有（  ）无（  ）

2月6日

是（    ）否（  ）

是（   ）否（ ）

有（  ）无（  ）

有（  ）无（  ）

2月7日

是（    ）否（  ）

是（   ）否（ ）

有（  ）无（  ）

有（  ）无（  ）

2月8日

是（    ）否（  ）

是（   ）否（ ）

有（  ）无（  ）

有（  ）无（  ）

2月9日

是（    ）否（  ）

是（   ）否（ ）

有（  ）无（  ）

有（  ）无（  ）

2月10日

是（    ）否（  ）

是（   ）否（ ）

有（  ）无（  ）

有（  ）无（  ）

2月11日

是（    ）否（  ）

是（   ）否（ ）

有（  ）无（  ）

有（  ）无（  ）

2月12日

是（    ）否（  ）

是（   ）否（ ）

有（  ）无（  ）

有（  ）无（  ）

2月13日

是（    ）否（  ）

是（   ）否（ ）

有（  ）无（  ）

有（  ）无（  ）

2月14日

是（    ）否（  ）

是（   ）否（ ）

有（  ）无（  ）

有（  ）无（  ）

2月15日

是（    ）否（  ）

是（   ）否（ ）

有（  ）无（  ）

有（  ）无（  ）

2月16日

是（    ）否（  ）

是（   ）否（ ）

有（  ）无（  ）

有（  ）无（  ）

2月17日

是（    ）否（  ）

是（   ）否（ ）

有（  ）无（  ）

有（  ）无（  ）

2月18日

是（    ）否（  ）

是（   ）否（ ）

有（  ）无（  ）

有（  ）无（  ）

2月19日

是（    ）否（  ）

是（   ）否（ ）

有（  ）无（  ）

有（  ）无（  ）

2月20日

是（    ）否（  ）

是（   ）否（ ）

有（  ）无（  ）

有（  ）无（  ）

2月21日

是（    ）否（  ）

是（   ）否（ ）

有（  ）无（  ）

有（  ）无（  ）

2月22日

是（    ）否（  ）

是（   ）否（ ）

有（  ）无（  ）

有（  ）无（  ）

2月23日

是（    ）否（  ）

是（   ）否（ ）

有（  ）无（  ）

有（  ）无（  ）

2月24日

是（    ）否（  ）

是（   ）否（ ）

有（  ）无（  ）

有（  ）无（  ）

2月25日

是（    ）否（  ）

是（   ）否（ ）

有（  ）无（  ）

有（  ）无（  ）

2月26日

是（    ）否（  ）

是（   ）否（ ）

有（  ）无（  ）

有（  ）无（  ）

2月27日

是（    ）否（  ）

是（   ）否（ ）

有（  ）无（  ）

有（  ）无（  ）

2月28日

是（    ）否（  ）

是（   ）否（ ）

有（  ）无（  ）

有（  ）无（  ）

2月29日

是（    ）否（  ）

是（   ）否（ ）

有（  ）无（  ）

有（  ）无（  ）

签名：

备注：本着对自己或他人负责的态度，请认真据实填写。