附件 2、《人员健康信息采集表》
发布时间：2020-02-08
附件2
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人员健康信息采集表 |
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姓 名 |
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部门 |
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2月1日是否在江门市区 |
是（ ）否（ ） |
如果没回江门，请填写所在地 |
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是否打算回江门（如上面选否） |
是（ ）否（ ） |
回江门时间 |
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本人是否为四类人员，请如实勾选“√” |
1.确诊或疑似病例：是（ ） 否（ ） |
2.确诊或疑似病例的密切接触者： |
3.现居湖北者： |
4.假期曾到湖北或有湖北人员接触史者： |
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上方如勾选“是”，请详细说明 |
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2月健康 |
观察日期 |
腋温是否超过37.3℃，若是填写体温，若否直接勾选 |
有无咳嗽 |
有无气促 |
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上午 |
下午 |
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2月1日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）无（ ） |
有（ ）无（ ） |
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2月2日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）无（ ） |
有（ ）无（ ） |
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2月3日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）无（ ） |
有（ ）无（ ） |
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2月4日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）无（ ） |
有（ ）无（ ） |
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2月5日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）无（ ） |
有（ ）无（ ） |
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2月6日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）无（ ） |
有（ ）无（ ） |
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2月7日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）无（ ） |
有（ ）无（ ） |
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2月8日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）无（ ） |
有（ ）无（ ） |
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2月9日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）无（ ） |
有（ ）无（ ） |
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2月10日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）无（ ） |
有（ ）无（ ） |
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2月11日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）无（ ） |
有（ ）无（ ） |
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2月12日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）无（ ） |
有（ ）无（ ） |
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2月13日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）无（ ） |
有（ ）无（ ） |
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2月14日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）无（ ） |
有（ ）无（ ） |
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2月15日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）无（ ） |
有（ ）无（ ） |
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2月16日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）无（ ） |
有（ ）无（ ） |
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2月17日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）无（ ） |
有（ ）无（ ） |
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2月18日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）无（ ） |
有（ ）无（ ） |
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2月19日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）无（ ） |
有（ ）无（ ） |
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2月20日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）无（ ） |
有（ ）无（ ） |
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2月21日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）无（ ） |
有（ ）无（ ） |
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2月22日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）无（ ） |
有（ ）无（ ） |
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2月23日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）无（ ） |
有（ ）无（ ） |
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2月24日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）无（ ） |
有（ ）无（ ） |
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2月25日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）无（ ） |
有（ ）无（ ） |
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2月26日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）无（ ） |
有（ ）无（ ） |
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2月27日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）无（ ） |
有（ ）无（ ） |
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2月28日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）无（ ） |
有（ ）无（ ） |
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2月29日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）无（ ） |
有（ ）无（ ） |
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签名： |
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备注：本着对自己或他人负责的态度，请认真据实填写。 |
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