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附 件
附件1 入（返）江门人员健康信息采集表
为落实国家政策、坚决打赢疫情防控阻击战的指示精神，加强新型冠状病毒感染的肺炎防控，保护您和他人健康以及生命安全，根据有关法律法规和疫情监测需要，请您如实填写本表。
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姓 名 |
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身份证号 |
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性 别 |
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联系电话 |
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籍 贯 |
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近1个月 去过的城市 |
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预计离开上述最后一个城市返回江门的日期 |
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您的体温 |
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有无其他不适症状（咳嗽等） |
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近14天内有无接触过新型冠状病毒感染的肺炎病人 |
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近14天内与新型冠状病毒 感染肺炎病人接触史 （若未接触，无需填报此栏） |
接触地点 |
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接触方式 |
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近距离接触人员 |
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同行人员 |
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交通方式 |
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航班号/车船票及座位号 |
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无法按时返程的原因 |
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备注：1.本表供各机关、企业、事业单位、社区组织填写； 2.2020年2月1日后进入（返回）江门人员均需填写本表。 3.接触地点：①家中 ②医疗机构 ③工作场所 ④娱乐场所 ⑤其他（请在表格中注明） 4.接触方式：①同餐 ②同住 ③同屋 ④同床 ⑤同室工作学习 ⑥诊疗、护理 ⑦同病房 ⑧娱乐活动 ⑨其他（请在表格中注明） |
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