附件 1、《入（返）人员健康信息采集表》

姓  名

身份证号

性  别

联系电话

籍  贯

近1个月

去过的城市

预计离开上述最后一个城市返回江门的日期

您的体温

有无其他不适症状（咳嗽等）

近14天内有无接触过新型冠状病毒感染的肺炎病人

近14天内与新型冠状病毒

感染肺炎病人接触史

（若未接触，无需填报此栏）

接触地点

接触方式

近距离接触人员

同行人员

交通方式

航班号/车船票及座位号

无法按时返程的原因

备注：1.本表供各机关、企业、事业单位、社区组织填写；

2.2020年2月1日后进入（返回）江门人员均需填写本表。

3.接触地点：①家中  ②医疗机构   ③工作场所   ④娱乐场所   ⑤其他（请在表格中注明）

4.接触方式：①同餐  ②同住   ③同屋   ④同床   ⑤同室工作学习  ⑥诊疗、护理  ⑦同病房  ⑧娱乐活动   ⑨其他（请在表格中注明）